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雾化吸入治疗经常做,而这些“雾区”里的“误区”,你知道吗?


来源:39健康网

雾化吸入治疗在国内外均被广泛应用于内科、儿科、耳鼻喉科、外科(围手术期的气道管理)、孕产妇等专业。

雾化吸入治疗在国内外均被广泛应用于内科、儿科、耳鼻喉科、外科(围手术期的气道管理)、孕产妇等专业。与口服、肌肉注射、静脉滴注等给药方式相比,雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器官,具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合等优势。

随着人们经济生活水平的提高,且雾化吸入治疗具有操作简单、给药简便、安全有效等特点,家庭雾化吸入治疗同时具有避免交叉感染、节省反复去医院的时间、降低就医成本、患儿在熟悉的家里环境中避免紧张哭闹等优势,越来越多的人都购买了雾化器在家行雾化吸入治疗。

而现实中,不仅是普通人,甚至仍有很多医务人员因为“先入为主”式的经验、“以讹转讹”的跟风做法,雾化吸入治疗依然存在着许多不规范之处和错误的认识,进而影响疗效,甚至是无效,让美好的雾化变成了“没好”的“误化”。今天,我就来帮大家一团团的拨开那些云“误”。

首先,让我们来了解什么是雾化吸入治疗?雾化吸入治疗主要是指气溶胶吸入疗法,是应用雾化装置将药液分散成悬浮于气体中的细小雾滴或微粒以气雾状喷出,经鼻或口吸入呼吸道和(或)肺部,从而达到呼吸道局部治疗的目的。治疗作用主要包括消炎除肿、解痉平喘、控制感染、稀化痰液、帮助祛痰等。

雾化吸入的治疗效果和驱动动力、有效雾化颗粒、单位时间的释雾量、靶部位的吸收、肺内的沉降率、正确的呼吸方式等因素紧密相关。

有效雾化颗粒直径

有效雾化颗粒直径是指能沉积于气道和肺部并有治疗价值的雾化颗粒直径,应在0.5~10.0μm,以3.0~5.0μm为佳。

不同直径的颗粒沉积于呼吸道各部分的能力不同,雾化颗粒直径>10μm往往只停留在口腔、鼻腔和咽部内,5~10μm可到达前6级支气管,1-5μm则可深入至肺部的末端。

最简便的判断雾化有效颗粒的方法是,拿一张纸对着气雾,能使纸张变湿的是水雾(对支气管和肺部来说,不达标),不能使纸张变湿的是气溶胶颗粒——即达到了下呼吸道吸入颗粒要求。

目前临床上常用的雾化器主要有喷射雾化器、超声雾化器及振动筛孔雾化器三种。

其中喷射雾化器在临床应用最为广泛。因为超声雾化释出的颗粒较大,很多时候达不到理想要求,且超声的成雾过程中易导致药物变性、药物浓度变化、以及让人吸入过多的水分等不利因素限制了自身在临床上的应用。振动筛孔雾化器因为其耐久性尚未确认,且可供选择的设备种类较少,在临床上也相对少应用。

接下来,我们就来说说雾化吸入治疗中的那些常见误区。

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雾化治疗前的常见误区

■ 雾化治疗前,不注重及时清除口腔分泌物及食物残渣

口腔分泌物、食物残渣会增加阻力和妨碍雾滴深入,导致药物更多的潴留在口腔内,可增加药物相关副作用,同时还可能因为口腔的不清洁,在雾化过程中,将口腔内的菌带入下呼吸道内继发或加重呼吸道感染,所以,治疗前须充分清除气道分泌物,以利于气溶胶顺利进入下呼吸道和肺内沉积。有鼻腔分泌物较多者,可以先将鼻腔冲洗再雾化。

■ 雾化治疗前,不注重清除痰液和肺不张等因素

气管黏膜的肿胀、痉挛、分泌物潴留等病变导致气道阻力增加,狭窄阻塞部位近端的药物沉积可能会增加,远端的药物沉积减少,使吸入的药物在呼吸道分布明显不均一,以及在下呼吸道和肺内沉积量明显减少,从而使临床疗效下降。

当患者呼吸道分泌物多时,可先拍背咳痰,必要时吸痰以清除,让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍,这样才能提高雾化治疗的效果。

■ 不注意药液的温度

雾化之前需要注意给药液适中的温度和湿度,药液温度太低时,释出的气雾容易刺激引起气道高反应、气管支气管收缩痉挛而加重病情。

■ 进行雾化治疗前没有常规洗手

加药者在加药前及帮助患者完成雾化吸入治疗后均要洗手,以免药物污染及减少患者间病原菌的传播。

■ 没有注意雾化前和进餐时间的关系

如果无特殊情况,建议治疗前30分钟尽量避免进食,以免因雾化过程中气雾刺激出现恶心、呕吐等症状导致误吸,特别是小儿和老年人。

■ 雾化治疗前有抹油性面膏

特别是小儿和女性患者,要特别提醒,治疗前不要涂抹油性面霜,因其可能会在雾化治疗过程中造成更多的药物被面部吸附,从而增加不必要的副作用。

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雾化治疗过程中的常见误区

■ 雾化全过程,刻意用力呼吸

患者的认知和配合能力决定了是否能有效地运用雾化器,而患者的呼吸模式影响着药物在下呼吸道的沉积量。雾化治疗前,应安抚患者紧张的情绪和顾虑的心理,教会患者正确的吸入方法,嘱患者不必要刻意去用力呼吸,只需正常呼吸,间断配以深而慢的吸气即可,就足以使药液充分达到支气管和肺内。

因为用力呼吸会引起吸气流量过快,局部易产生湍流,促使气溶胶互相撞击并沉积于口腔、咽部和大气道,且用力呼吸不仅加重本来就不佳的肺功能,也导致吸入的药物还没得及深入就已经被呼出,从而导致肺内沉积量显著下降。

因此,应当多鼓励患者雾化时多采用正常呼吸并间断配以深而慢的呼吸更有利于气溶胶在目标气道的沉积。

■ 封住空气端口

很多人担心药物流失过多,在雾化时故意封住雾化器上的空气端口,其实这是错误的做法。以硫酸沙丁胺醇为例,其气雾剂为100 μg/揿,临床上,成人一般每次两揿(200ug),而用于做雾化的“吸入用硫酸沙丁胺醇溶液”,成人一般每次5mg。

从中我们可以明显看出雾化剂用的5mg,是气雾剂(喷剂)200μg的25倍剂量——其实,这个雾化用的剂量就是已经算它做雾化过程中会正常丢失的那部分在内了,封住空气端口反而可能使吸入药量增加,同时也可能增加药物的副作用,还可能被雾所呛而不舒服。雾化吸入治疗的初衷本来就是让病人舒适的去完成,封住了空气端口不仅引起上述的问题,还可以使病人呼吸起来更难受更复杂。

■ 不注意体位和雾化罐的“姿势”

雾化吸入治疗时,最好选择坐位保持上半身直立,不能取坐位者,可以取半坐卧位,因为这样的体位更有利于吸入药物沉积到终末支气管及肺泡。躺着做雾化,效果相对差,另外,喷雾器(雾化罐)应保持与地面垂直,避免喷雾的药液倾斜流出去。

■ 氧气的流量调节过小。

很多人经氧源气流驱动做雾化治疗时,调节的气流过小(<5L/min),这是会明显影响治疗效果的。雾化效果和气雾粒直径大小、单位时间内的释雾量等因素有关,较高的气流量可以产生更多量和更小粒径的气雾。

为了达到颗粒要求,又不使药物过早过快的丢失,同时避免气流量过大可能导致的安全隐患,雾化时一般为要求调节的气流在6~8L/min。吸入药液的浓度不能过高,药液的量也不宜过多。对于初次做雾化的患者,要注意吸入速度由慢到快,雾化量由小到大,逐渐适应的过程。

■ 认为雾化时间越长越好

很多人觉得,雾化时间长一些效果会更好,只要看到雾化罐里上还剩液体,就担心达不到治疗效果。其实雾化罐里有个正常的死腔容积不需要刻意用完,且随着雾化时间的进行,雾化罐里的的药液会随着溶剂的蒸发,药液的浓缩,气雾中药量会减少,气雾微粒将增大,雾化效果也会变差。

因此,一般建议每次雾化治疗时间10~15分钟就足够了。

■ 认为小孩哭着做雾化效果更好

不仅是成人雾化吸入治疗时可能需要渐进式的方法,其实小儿更需要。很多人给小儿做雾化时,一开始就将流量调到最大,将口鼻面罩紧紧贴着小儿面部,加剧了患儿的紧张和不配合心理,甚至导致哭闹。有的医务人员或家长还错误的认为,“没事,哭着做雾化效果更好”……

其实,幼儿哭闹时,口鼻分泌物增多,增加雾化过程的气道阻力,阻碍药物颗粒到达目标气道。哭闹中,往往表现为吸气短促,呼气延长,药物还没来得及吸入就被呼出,药物微粒会因此导致的惯性运动方式而留存在口腔、口咽部,从而影响疗效,安静时吸入比哭吵时治疗效果更好,所以哭闹厉害的婴幼儿建议暂停治疗,进行安抚开导,待安静后或者睡着后再做。

建议给小儿做雾化治疗的刚开始时,可以使雾化面罩离患儿6~7cm,然后逐步减少到3cm左右,最后紧贴口鼻部,让患儿逐渐适应喷雾方式以及雾气的温度。雾化治疗时进行平静潮气呼吸,或行间歇性深呼吸,使雾滴吸入更深。

■ 不注重病情观察,一味认为雾化治疗不会引起胸闷气促

很多人以为做雾化吸入治疗就是解痉平喘的,不会因此导致呼吸困难,如果出现也是疾病的本身,其实那是错误的认识。在做雾化过程中,不正确的呼吸方式可加重心肺功能导致“越做越喘”。

心肾功能不全及年老体弱的患者,如果短时间内大量液体经雾化吸入到体内,也有可能导致湿化或雾化量过大、肺积液过多(肺水肿),或气道内附着的干稠分泌物经短时间稀释后体积膨胀,导致急性气道堵塞。

采用氧气源雾化治疗时,可因氧分压迅速提高,对于存在CO2 潴留的患者(如慢阻肺伴呼吸衰竭)可引起呼吸抑制和加重CO2 潴留,因这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激,而缺氧的改善使低氧刺激减弱,需引起警惕。

药液低渗、防腐剂诱发、气雾温度过低、对雾化液过敏等均可导致或加重胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等症状,医学上称之为“治疗矛盾现象”。因此,雾化吸入治疗过程中如果患者出现病情加重,如口干、恶心、胸闷、气促、心悸、呼吸困难、血氧饱和度下降等“治疗矛盾现象”,应注意及时鉴别和警惕,积极寻找原因。另外,患儿雾化吸入过程中,应密切观察其面色、呼吸、神志状况等,如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止雾化治疗。

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雾化治疗后的常见误区

■ 雾化治疗后没有漱口、洗脸,不注意每天常规观察口腔情况

雾化吸入治疗完成后应漱口,防止药物在咽部聚积,在护理方面每日均需常规注意观察口腔情况,应重视避免诱发口腔霉菌感染问题。用面罩行雾化治疗者应注意洗脸,清除残留在面部的药物,也要注意避免药物进入眼睛。

小儿应予清水漱口或适量饮水,减少咽部不适及药物在口腔中的残留,降低真菌感染率。对于不会漱口的小婴儿,用2.5%碳酸氢钠或生理盐水棉签擦拭其口腔进行护理。

■ 雾化治疗后没有注意配予必要的拍背排痰

要注意观察患者雾化完后的临床表现,雾化后痰液稀释可刺激患者咳嗽,应及时翻身拍背,协助排痰,保持呼吸道通畅。

■ 不注重雾化器、雾化面罩和呼吸管道的消毒或清洗

为防止雾化器污染和随后可能诱发的感染, 雾化后,应将雾化器、雾化面罩、呼吸管道进行必要的清洁和消毒,至少需要清水冲洗、擦干或晾干,应该每位患者一套,专人专用,以免交叉感染。

家庭雾化治疗者,为防止药物结晶堵塞雾化器的喷嘴,建议雾化完后加少量清水雾化数十秒,然后再冲洗雾化器。将空气导管外的所有喷雾器配件一起用清水(或温水)冲洗干净,甩干残留的水,将各部件放在干净的布或纸巾上晾干,或用布擦干,喷雾器完全干燥后,组装雾化器放入干净的盒内备用。

喷雾器每周可使用洗洁精或医用消毒液浸泡进行一次常规消毒,部分产品的雾化器可进行高温消毒,存放过久的喷雾器不宜再次使用。

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雾化治疗用药方面的误区

■ 雾化瓶中液体的总量过多

一般推荐,成人雾化瓶内液体的总量4~6ml,小儿3~4ml。药液太少,到达下呼吸道的药量也相对少,达不到治疗效果。药量过多导致雾化时间过长,也影响产雾的质量和药性,而且是对于患儿来说,雾化时间过长会导致其注意力不集中、不耐烦、哭闹等,吸入效率也大大减低。

■ 雾化瓶中药物的种类过多

一般尽量使用单一剂量药物,避免多剂量药物开瓶后放着的储存及使用均存在的污染风险,在多种药物配伍时,要特别注意药物间的不相容性和稳定性,可以参考下表。

■ 布地奈德混悬液用于超声雾化

因为超声的剧烈振荡可使雾化罐内的液体加温,这对某些药物如含蛋白质或肽类化合物的发生药性改变,且超声雾化时可能导致溶液的浓缩。因此,超声雾化方法不应用于含蛋白质或肽类药物以及混悬液(如布地奈德混悬液)的雾化治疗。

■ 传统的错误雾化用药

地塞米松注射液

基层医院用的比较多,因为该药比较便宜,也较易购买,该药在基层医院用于雾化治疗已经“源远流长”、“根深蒂固”,且第十二版《实用内科学》的第1687 页有说地塞米松是可以用来雾化。其实,地塞米松进入体内后,需经肝脏转化后在全身起作用,不良反应大;脂溶性低、水溶性高,与气道黏膜组织结合较少,肺内沉积率低,与糖皮质激素受体受体的亲和力低,在气道内滞留时间也短,疗效相对也较差。

地塞米松磷酸钠难以进入细胞膜,但可进入血液循环,其作用主要为全身作用,所以让很多医生误以为,地塞米松用于治疗急性咽喉炎等疾病效果很好,那其实是因为地塞米松水溶性高,雾化吸入时很快被吸收入血,相当于用雾化的形式转为静脉用的地塞米松,血药浓度大于局部浓度,那是全身作用,并非是达到靶部位产生的局部作用。

目前地塞米松可用于雾化治疗缺乏有力的循证医学资料,在各种权威指南、专家共识都是不推荐。

庆大霉素注射液

2009 年《临床诊疗指南:耳鼻咽头颈外科分册》急慢性喉炎的治疗中,推荐使用传统的“呼三联”(庆大霉素,α-糜蛋白酶、地塞米松)等进行雾化吸入治疗,而这些药物是没有吸入制剂,用注射剂来做雾化治疗来源于所谓的临床经验而已,并非有力研究证据支持。

2012 年《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》中指出:迄今为止我国尚无专供雾化吸入的制剂,庆大霉素雾化吸入在其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。

2016 年《雾化吸入疗法在呼吸系统疾病中的应用专家共识》明确将庆大霉素注射液用于雾化治疗是不规范的用药方法,并指出庆大霉素雾化吸入,气道药物浓度过低,达不到抗感染的目的,反而使细菌长期处于亚抑菌状态,产生耐药,同时该药可刺激气道上皮,加重上皮炎症反应。故庆大霉素注射液不适合用于雾化。

α-糜蛋白酶

该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤;遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者;有报道该药对肺组织有损伤,吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘。α-糜蛋白酶是一种多肽酶,在超声雾化时液体加热会使蛋白酶变性,会导致气道上皮鳞状化生,并偶可致过敏反应,故不适合雾化。

氨茶碱注射液:氨茶碱与一些药物(如:庆大霉素)配伍雾化,会产生小结晶;氨茶碱可以扩张支气管,但对气道上皮有刺激作用;氨茶碱雾化可引起刺激性痉挛,且没有雾化剂型,故不适合用于雾化。

■  以静脉制剂替代雾化制剂使用

如氨溴索等药物,国内尚无雾化剂型,以静脉制剂替代雾化制剂使用属于超说明书用药,甚至是不合理用药。非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求,无法通过呼吸道清除,可能在肺部沉积,从而增加肺部感染的发生率;静脉制剂中含有防腐剂,如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作,故不推荐雾化使用。

利巴韦林(病毒唑)在国内有气雾剂,但无雾化剂型。由于雾化需在封闭空间进行,且利巴韦林的抗病毒谱及其副作用等原因,故不常规推荐。α-干扰素为抗病毒治疗常用药物,已有临床使用经验,但其有效性也需进一步证实。

■ 中成药用于雾化治疗

没有相搭配的雾化剂,没有使用治疗有效的有力证据及研究数据,故专家共识都不推荐雾化使用中成药物。

■ 对呼吸道有刺激性的药物

中国“成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识”指出,应注意避免应用碱性药液、高渗盐水、蒸馏水、油性药液等对呼吸道有刺激的药物进行雾化吸入治疗。另外,目前中国食品药品监督管理总局(CFDA)唯一批准了“吸入用乙酰半胱氨酸溶液”作为可吸入的化痰药物,但此药对呼吸道粘膜有刺激作用,有时引起呛咳或支气管痉挛,所以哮喘儿童禁用。

[责任编辑:邵晓黎]

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